ENFERMEDADES TORCH
Durante
el embarazo, las infecciones pueden transmitirse de la madre al feto en
desarrollo, por lo que resulta fundamental identificar y tratar estas
infecciones a tiempo en el bebé recién nacido. La atención prenatal incluye
diversos análisis, entre los que se encuentra el examen de perfil de TORCH,
conocido simplemente como perfil de TORCH, que también se realiza en los recién
nacidos.
Esas
cuatro infecciones son:
Ø Toxoplasma--------------------------T
Ø Otros (Sífilis)-------------------------O
Ø Rubeola, ------------------------------R
Ø Citomegalovirus (CMV)-----------C
Ø Herpes simple (VHS)--------------H
TOXOPLASMA
La infección por Toxoplasma
gondii es una infección parasitaria común adquirida por la ingestión de aguas
contaminadas por oocistos excretados por gatos o por la ingestión quistes que
se mantienen viables en carne mal cocida de animales i
Toxoplasma gondii es un
parasito protozoario que se estima infecta un tercio de la población mundial.
Puede infectar muchas especies de seres vivos de sangre caliente y es un
importante patógeno zoonotico. Es reconocido en la categoría de patógeno de
prioridad B por el Instituto Nacional de Salud Bethesda USA. En muchos de sus huéspedes, T. gondii se asocia con infección
congénita y aborto. Adicionalmente puede causar encefalitis o infecciones
sistémicas en pacientes inmunocomprometidos, particularmente pacientes con
VIH/SIDA infectados.
Se han identificado 3
factores de riesgo:
- Consumo de carne cruda o mal cocida,
- Consumo de bebidas hechas con agua sin hervir
- Contacto con gatos menor de 6 meses
Las manifestaciones clínicas
de la toxoplasmosis pueden variar, incluyendo:
o
Corioretinitis
o
Estrabismo
o
Ceguera
o
Convulsiones
o
Retardo psicomotor o mental.
o
Anemia
o
Ictericia
o
Rash cutáneo
o
Petequias secundarias a trombocitopenia
o
Encefalitis
o
Neumonitis
o
Microencefalia.
o
Calcificaciones intracraneales
o
Hidrocefalia
o
Diarrea
o
Hipotermia
o
Síntomas no específicos.
La infección congénita puede
presentarse de 4 formas clínicas:
2. Enfermedad leve a moderada que ocurre el los primeros meses de vida
3. Secuela o recaída de infección previa no diagnosticada durante la infancia o adolescencia
4. Infección subclínica
El
periodo de mayor riesgo para desarrollar infección congénita es entre semana
10-24; el periodo de menor riesgo es entre semana 26 y 40. Los niños de madres
que adquieren la infección en el primer y segundo trimestre presentan más
frecuentemente toxoplasmosis congénita. En contraste la mayoría de los niños de
madres que adquieren la infección durante el tercer trimestre nacen con la
forma subclinica de la infección. Si no es tratada, 85% de estos niños
desarrollaran síntomas y signos de la enfermedad, en la mayoría de los casos
con corioretinitis o alteraciones de desarrollo.
RUBEOLA
La
infección por rubeola es una enfermedad mundial y antes de que existiera vacuna
para Rubeola se presentaban epidemias cada 6-9 años, con la teoría de la
aparición de una forma más virulenta del virus con intervalos largos. Esto aún
se encuentra en prueba.
La epidemiologia de la infección por Rubeola y aun
mas, la infección durante el embarazo ha presentado modificaciones desde la
introducción de programas específicos y adecuados de vacunación que resultan el
la prevención del Síndrome de Rubeola Congénita (SRC).
El virus de Rubeola se clasifica como togavirus, fue el primer virus aislado en cultivo de
tejido en 1962. Es una enfermedad humana sin reservorio animal y sin evidencia
de transmisión por insectos. Se transmite por transmisión aérea o gotas de
secreción respiratoria desde 7 dias hasta 5-7 dias después de iniciado el rash.
Las características clínicas de la infección por Rubeola son:
- · Un rash característico que inicia en la cara y gradualmente se distribuye en sentido caudal a través del cuerpo hasta los pies. Generalmente precedido de fiebre, linfadenopatía, artralgia (mas frecuentemente visto en mujeres adultas) y compromiso respiratorio. La patología generalmente es benigna, pero las siguientes complicaciones han sido descritas en la literatura: encefalitis 1/6000 casos con una alta mortalidad de casi 50%. Trombocitopenia con manifestaciones hemorrágicas 1/3000, neuritis, conjuntivitis y orquitis.
Síndrome de Rubeola Congenita
Durante la etapa temprana de embarazo, los mecanismos
de defensa fetales son inmaduros y una de las características clínicas de la
infección por rubeola es la embriopatía en etapas tempranas de gestación con
necrosis celular sin respuesta inflamatoria. Las células infectadas por rubeola
tienen una vida media menor; en los órganos afectados en fetos y niños el
numero de células es menor que en niños sanos. La rubeola puede producir también
danos por apoptosis al parecer dependiente de mecanismos de caspasas. Aunque el
mecanismo exacto no ha sido determinado parece ser dependiente de la
replicación viral que se inicia 12 horas después de la infección.
Si la infección materna ocurre después del primer
trimestre, la frecuencia y severidad del daño fetal disminuye de forma
importante. Esta diferencia ocurre porque el feto esta protegido por el
desarrollo progresivo de respuestas inmunes humoral y celular y por el
transporte pasivo de anticuerpos maternos.
Factores de riesgo:
- Edad gestacional a la que ocurre la infección: si la viremia es en el primer trimestre existe un mayor riesgo de SRC (mayor de 50%) con secuencias mas severas.
- En la segunda parte del embarazo este riesgo se reduce, teniendo en cuenta a teoría de que el feto inicia una respuesta inmune independiente y además hay un incremento de la transferencia de anticuerpos maternos secundario a cambios placentarios.
- · La relación entre el riesgo de presentar defectos de nacimiento y la edad gestacional en el momento de la infección.
Síntomas o signos clínicos:
1. Cataratas/glaucoma congénito, enfermedad cardiaca
congénita (más frecuentemente ductus arterioso persistente o estenosis pulmonar
periférica), alteración auditiva, retinopatía pigmentaria.
2. Purpura, hepatoesplenomegalia, ictericia,
microencefalia, retardo del crecimiento, meningoencefalitis, enfermedad
radiolucente ósea.
CITOMEGALOVIRUS
El Citomegalovirus CMV es un virus de DNA que
pertenece a la familia Herpes viridae, y al igual que otros virus pertenecientes a
esta familia, el CMV establece un periodo de latencia posterior a la primo
infección y puede existir posteriormente una reinfección. El virus se esparce a
través del contacto con fluidos corporales infectados como orina, saliva,
semen, leche materna y se destruye fácilmente con jabón, calor y
desinfectantes. En mujeres embarazadas la infección ocurre principalmente por
el contacto con niños o contacto sexual.
El virus infecta las células y puede destruirlas o
hacerse parte de su ADN. Puede reproducirse en los fibroblastos placentarios ,
las células del trofoblasto y del sincitotrofoblasto y puede entrar en la
circulación fetal a través de la vena umbilical. La replicación de las células
infectadas también puede ingresar a las membranas y liquido amniótico e
infectar al feto. Estas células continúan su replicación infectando la
orofaringe fetal y posteriormente la vía respiratoria, gastrointestinal y
urogenital.
La infección
por CMV puede causar pocos síntomas en pacientes inmunocompetentes, pero puede
causar una seria enfermedad en pacientes inmunocomprometidos. En niños con
infección congénita puede causar discapacidades permanentes como sordera, ceguera
y retardo mental.
La incidencia de la infección por CMV es amplia, pero
mayor en mujeres en grupos de bajo estado socio-económico.
Tanto el feto como el recién nacido pueden
infectarse por:
- transmisión viral a través de la placenta
- durante el parto por secreción vaginal
- lactancia materna
El riesgo de transmisión es mayor en mujeres con primo
infección que en mujeres con reactivación de la infección siendo la tasa de
infección entre 50-75%. Durante el embarazo temprano, la infección por CMV
tiene potencial teratogénico, ya que puede resultar en alteraciones en la
migración neuronal. Las neuronas neocorticales realizan su migración desde la
zona germinativa periventricular hacia la corteza cerebral entre la semana
12-24. Durante este periodo el CMV puede producir alteraciones en esta
migración.
Manifestaciones Clínicas en la madre:
Casi todas las infecciones en mujeres
inmunocompetentes pasan desapercibidas. Solo 5% presentan mononucleosis y
durante el embarazo son pocas las mujeres que pueden darse cuenta de la
infección por CMV.
Manifestaciones Clínicas en el recién nacido:
-
RCIU
-
Microcefalia.
-
Hepatoesplenomegalia
-
Ictericia
-
Petequias
-
Trombocitopenia
-
Anemia
-
Corioretinitis
-
Sordera
-
Convulsiones
-
Alteraciones
neurológicas: hipotonía, e hiporeflexia.
INFECCION POR HERPES VIRUS
Existe una alta prevalencia de infección por herpes
virus en el embarazo. Se estima que aproximadamente 25 a 65% de las mujeres
embarazadas en US presentan infección por
Virus Herpes Simplex Tipo 1 (HSV -1) y Virus Herpes Simplex Tipo 2
(HSV-2) (1), 10% se encuentran en riesgo de adquirir la infección a través de
su pareja infectada en un periodo de reactivación y 2% adquiere la infección
durante el embarazo.
Manifestaciones Clínicas Neonatales:
La infección congénita es rara y usualmente se
manifiesta con anormalidades clínicas en el nacimiento. La infección postnatal
es rara y generalmente es secundario al contacto con personal o familiares
infectados.
La mayoría de las infecciones resultan del contacto
con el HSV en el canal de parto. La presentación clínica
puede dividirse en:
- . Cuando la infección esta confinada a la piel, ojos y mucosa. Ocurre en 45% de los casos. Tienen lesiones cutáneas, oculares u orofaringeas pero no existe compromiso de SNC y visceral. Se requiere terapia sistémica y aunque la enfermedad puede progresar, el pronóstico a largo plazo es bueno. Ocasionalmente pueden presentar recurrencia durante la infancia pero la terapia antiviral disminuye la frecuencia de estas recurrencias.
- 2. Infección con compromiso de SNC. Ocurre en 30% de los casos. Presentan letargia, hiporexia y convulsiones. Las lesiones cutáneas pueden estar o no presentes. Se encuentra HSV DNA en liquido cefalorraquídeo, siendo el hallazgo mas sensible para el diagnóstico. Es más alta la mortalidad en niños que tienen compromiso del SNC cuando la infección es por HSV tipo 2 y pueden presentar retardo del desarrollo cognitivo, epilepsia, ceguera y alteraciones cognitivas. El inicio temprano de terapia mejora los desenlaces fetales.
- Infección diseminada: ocurre en 25% de los casos. Tiene la mayor tasa de mortalidad neonatal 30%, incluso con el tratamiento con aciclovir. Compromete multiples órganos, incluyendo hígado, pulmones y cerebro, es indistinguible de sepsis bacteriana asi que todo neonato menor de 4 semanas de edad requiere estudios de laboratorio y PCR para HSV.
Tipo de parto:
Si la seroconversión es positiva en el momento de parto, la cesarea no es necesaria ya que el riesgo de transmisión es muy bajo y el feto es protegido por anticuerpos maternos.
Diagnostico
El perfil de TORCH consiste en un análisis de sangre,
en el que, por lo general, la sangre se extrae de un dedo del paciente. Luego
de limpiar la zona, se utilizará una aguja o lanceta para recolectar la sangre
en un tubo pequeño, que luego se colocará en una tira reactiva o en un portaobjetos.
Es posible que la persona sienta un pinchazo fuerte o una sensación de ardor
durante la realización del examen. En la mayoría de los casos, casi no se
percibe sangrado luego de la extracción, pero si el paciente presenta un
sangrado mayor, se le colocará un apósito en el dedo.
Resultados
El resultado puede ser positivo o negativo. Si es
positivo, significa que se han hallado anticuerpos IgG e IgM de una o más de
las infecciones que se analizan con la prueba; si es negativo, según la
American Association for Clinical Chemistry [Asociación Estadounidense de
Bioquímica Clínica], será un resultado normal y significará que no pudo
detectarse el anticuerpo IgM.
La presencia de anticuerpos IgM indica que en el
momento hay una infección o que hubo una recientemente. En caso de que el
resultado del recién nacido sea positivo, la causa más probable es que exista
una infección actual. Si se hallan anticuerpos IgG e IgM en el recién nacido,
ello indicará que los anticuerpos de la madre se han transmitido al bebé a
través de la placenta, pero no significa que haya una infección.
Durante el embarazo, si el resultado de la prueba en
la madre indica que hay anticuerpos IgM, esta deberá someterse a otras pruebas
para confirmar o descartar la existencia de una infección. Hay muchas razones
por las que es posible hallar anticuerpos IgM, por lo que la realización de
otras pruebas servirá para determinar qué tipo de tratamiento se necesita. En
las embarazadas, la presencia de IgG puede indicar que ha habido una infección
previa y, por lo general, se les indica un segundo análisis de sangre a las dos
semanas con el fin de comparar los niveles del anticuerpo. Si los niveles son
más altos, significa que la infección fue reciente.
Cuando se detecta una infección, puede indicarse el
tratamiento adecuado.
Tratamiento de Toxoplasma
El esquema
propuesto es el siguiente:
- Infección
detectada antes de semana 18: Espiramicina 9.000.000 de unidades dividido en 3
dosis diarias hasta determinar después de la amniocentesis diagnostica si
existe infección fetal.
- Infección
detectada después de la semana 18 ( el esquema se definirá según la
disponibilidad del medicamento:
o Pirimetamina – Sulfadoxina (Falcidar©): Dosis de Carga
de 6 tabletas en la primera dosis y continuar 3 tabletas cada 8 días mas Acido Folínico 15mg cada día hasta el
final del embarazo
o Pirimetamina dosis de carga de 50mg y continuar a
25mg/día + Sulfadiazina 8 gr el primer día y continuar a 4 g/día y Acido
Folínico 15mg al día hasta terminar el embarazo
- Si
el resultado del estudio con PCR es positivo se debe continuar el manejo con
Pirimetamina – Sulfadiazina hasta el final del embarazo.
- Si
el resultado del estudio con PCR es negativo debe continuar el manejo con
Espiramicina hasta el final del embarazo.
La Espiramicina es altamente efectiva en el
tratamiento de la Toxoplasmosis, aunque sus niveles en sangre solo alcanzan el
50% en cordón de los niveles séricos maternos, se concentra en placenta y
alcanza hasta 4 veces los niveles de séricos maternos. No se han demostrado
efectos teratogénicos en el feto y la toxicidad es mínima.
Tratamiento de Rubeola
Se han propuesto las siguientes
recomendaciones:
- La
vacunación en mujeres embarazadas no debe ser administrada pero es segura en el
puerperio ( Recomendación B – Nivel de Evidencia III)
- Mujeres
que han sido inadvertidamente vacunadas temprano en el embarazo o que quedan en
embarazo inmediatamente después de la aplicación de la vacuna (aplicación menor
de 28 días) puede asegurarse que no se han reportado casos de SRC en estas situaciones (Recomendación B – Nivel
de Evidencia III). Por lo tanto no esta indicado la terminación del embarazo en
estos casos (Recomendación B – Nivel de evidencia III).
- Mujeres
que deseen embarazo, deben asistir a una consulta preconcepcional donde se
realice la adecuada consejería, determinar el estado de anticuerpos y realizar
la vacunación para Rubeola previa al embarazo en caso de requerirla
Recomendación A.
- Debido
a los que los efectos de la infección congénita por Rubeola dependen de la edad
gestacional, debe establecerse una edad gestacional aproximada como parte de la
consejería a la paciente. Recomendación 3A
Nivel de Evidencia II.
Aunque son escasos, se han
descrito casos de Reinfección por Rubeola en el embarazo. Se define como la
reinfección posterior a la inmunidad inducida o natural producida por la
infección. Las manifestaciones maternas son mas leves: linfadenopatias, Rash y
artropatías. Puede producir infección fetal.
Tratamiento del Citomegalovirus
Hasta el momento no se
ha aprobado un método de tratamiento para la infección por CMV. Existe
controversia respecto a si administrar tratamiento a fetos asintomáticos reduce
las secuelas a largo plazo.
Actualmente el Ganciclovir es el único antiviral aprobado para el
tratamiento del CMV. Es un agente viral parenteral que inhibe la replicación del CMV en el DNA del
huésped compitiendo para inhibir la unión de la deoxiguanosina trifosfato a la
DNA polimerasa. Los efectos adversos del Ganciclovir incluye supresión
de la médula ósea, toxicidad gonadal que potencialmente puede producir
infertilidad, leucopenia, trombocitopenia , anemia y convulsiones. El
tratamiento actual tiene una duración de 6 semanas con administración
intravenosa a dosis de 6mg/kg/día.
Estudios de seguimiento a largo plazo ha demostrado que produce una
ligera disminución en la pérdida de audición de niños sintomáticos.
Tratamiento por Herpes Virus
Mujeres embarazadas con infeccion por herpes virus por
primera vez o recurrente debe ser tratada con aciclovir o valaciclovir según
las dosis recomendadas. Tanto el Aciclovir como el Valaciclovir no han sido
aprobados para su uso durante el embarazo, la paciente debe firmar un
consentimiento informado, aunque no se han descrito anormalidades fetales con
estas dosis, sus efectos no han sido
estudiados a largo plazo. Estudios aleatorizados han demostrado que el
tratamiento con aciclovir o valaciclovir a partir de la semana 36 hasta el
término reducen la frecuencia de manifestaciones clínicas y la replicación
viral lo que disminuye la tasa de cesáreas y el riesgo de transmisión vertical.
